Form Registrasi

Silahkan daftarkan Klinik anda untuk dapat menggunakan Aplikasi eClinic

Nama Lengkap

No Telepon

Email

Nama Klinik

Alamat Klinik

1. Berapa rata-rata jumlah kunjungan pasien setiap harinya di klinik anda ?
50       100       diatas 100

2. Bagaimana kondisi perangkat komputer dan internet di klinik anda ?
Baik       Kurang       Tidak Memadai

3. Apakah klinik anda bekerjasama dengan BPJS ?
Ya       Tidak