Rekam medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, pemeriksaan, hingga pengobatan yang pernah diterima oleh pasien. Rekam medis sangatlah penting karena menjadi dasar pemeliharaan dan pengobatan pasien.
Oleh karena itu penulisan rekam medis haruslah diperhatikan. Untuk mempermudah tenaga kesehatan membuat rekam medis, maka diperlukan SOP penulisan rekam medis di setiap pelayanan kesehatan.
Apa Saja Isi dari Rekam Medis?
Isi dari rekam medis pasien yaitu identitas pasien, tanggal dan waktu tindakan, keluhan dan riwayat penyakit pasien, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan dan/atau tindakan, pelayanan kesehatan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Fungsi dari rekam medis adalah untuk mendokumentasikan hasil pengobatan dan juga perkembangan pasien. Dokumen ini dijadikan sebagai dasar keputusan untuk perawatan dan pengobatan pasien.
Rekam medis juga dapat berfungsi sebagai bahan pembuktian dalam suatu perkara hukum dan sebuah dokumen untuk komunikasi yang efisien dan efektif antara semua pihak yang berwenang.
Tujuan Khusus SOP di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
SOP dibuat untuk mencapai beberapa tujuan khusus, berikut ini beberapa tujuan khusus SOP di fasilitas pelayanan kesehatan:
- Menjaga konsistensi tingkat penampilan kerja.
- Sebagai acuan atau checklist.
- Sebagai parameter untuk menilai mutu pelayanan.
- Menghindari kesalahan.
- Menjelaskan alur tugas, wewenang tanggung jawab petugas terkait.
- Menjamin penggunaan sumber daya dan tenaga secara efektif dan efisien.
- Sebagai dokumen pelatihan.
- Sebagai dokumen sejarah (historis) apabila terjadi revisi SOP baru.
Isi SOP Penulisan Rekam Medis
Apa saja isi dari SOP penulisan rekam medis? Berikut merupakan isi dari SOP Penulisan Rekam Medis:
- Nomor dokumen
- Nomor revisi
- Tanggal terbit
- Keterangan “Ditetapkan oleh”
- Pengertian SOP penulisan rekam medis
- Tujuan
- Kebijakan
- Referensi
- Prosedur atau langkah-langkah penulisan rekam medis
- Diagram alir atau flowchart
- Unit terkait
- Rekaman historis perubahan
Format SOP di atas merupakan gambaran umum, artinya, dalam praktiknya SOP tersebut dapat ditambahkan sesuai dengan kebutuhan dari fasilitas pelayanan kesehatan.
Contoh Prosedur SOP Penulisan Rekam Medis
Berikut merupakan contoh prosedur SOP penulisan rekam medis yang bisa Anda jadikan sebagai referensi:
- Perawat menerima rekam medis dari proses pendaftaran.
- Perawat memanggil pasien dan mempersiapkan pasien masuk.
- Perawat melakukan anamnesa awal pasien.
- Perawat mengukur tanda-tanda vital pasien.
- Perawat menyerahkan rekam medis pasien kepada dokter.
- Perawat mempersilakan pasien duduk.
- Dokter membaca hasil anamnesa awal serta tanda vital pasien yang tertulis rekam medis pasien.
- Dokter melakukan lanjutan terkait dengan keluhan pasien dan menuliskan rekam medis di kolom S (S=Subjective).
- Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien dan menuliskan hasil dalam kolom O (O=Objective).
- Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan/diagnosa pasien, lalu menulis hasil rekam medis di kolom A (A=Assessment).
- Dokter menuliskan rencana terapi sesuai dengan kondisi pasien.
- Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan yang sedang dialami pasien dan menjelaskan mengenai rencana terapi.
- Dokter melakukan terapi sesuai yang direncanakan.
- Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien sesuai dengan masalah yang dialami pasien dan menuliskan dalam rekam medis di kolom P (P=Planning).
- Dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika ada tindakan invasif atau pembedahan.
- Dokter melakukan observasi respon pasien dan mengevaluasi tindakan yang dilakukan.
- Dokter membuat surat rujukan ke poli lain, apabila pasien memerlukan konsultasi unit lain.
- Dokter menuliskan resep dan meminta pasien menebus obat.
- Dokter melakukan asuhan keperawatan sesuai dengan kasus pasien dan ditulis dalam rekam medis.
- Dokter menyerahkan rekam medis pasien kepada petugas pendaftaran.
Banyak aspek yang harus diperhatikan ketika membuat SOP ini, mengingat rekam medis pasien adalah salah satu aspek terpenting dalam pemeriksaan di fasilitas layanan kesehatan. Saat ini, pencatatan rekam medis lazimnya dilakukan secara digital atau lebih dikenal dengan istilah RME (Rekam Medis Elektronik) yang bisa didapatkan dalam penggunaan SIM Klinik. eClinic, SIM Klinik yang telah terdaftar di sistem PSE Kominfo dan terintegrasi dengan BPJS Kesehatan, menawarkan berbagai fitur canggih untuk meningkatkan produktivitas klinik Anda. Manfaatkan berbagai fitur canggih yang akan meningkatkan produktivitas klinik Anda, coba gratis eClinic melalui link ini.
