Sistem Rujukan BPJS Kesehatan, Bagaimana Cara Kerjanya?

Sistem Rujukan BPJS Kesehatan adalah sistem yang digunakan untuk mengelola rujukan bagi peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan). Sistem ini bertujuan untuk memastikan bahwa pasien menerima tingkat perawatan yang sesuai dengan biaya yang paling efisien.

Tingkatan Sistem Rujukan

Terdapat 3 tingkatan dalam sistem rujukan ini, yaitu:

• Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), meliputi puskesmas, klinik umum, dan dokter keluarga.
• Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL), meliputi rumah sakit umum, rumah sakit khusus, dan klinik pratama.
• Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut Utama (FKRTLU), meliputi rumah sakit rujukan nasional, rumah sakit pendidikan, dan rumah sakit khusus.

Untuk mendapatkan rujukan pelayanan kesehatan, peserta harus menjalani sejumlah prosedur yang telah ditetapkan BPJS Kesehatan. Prosedur tersebut adalah sebagai berikut:

1. Peserta datang ke FKTP dengan membawa kartu BPJS Kesehatan.
2. Peserta melakukan pemeriksaan oleh dokter di FKTP.
3. Dokter di FKTP melakukan diagnosis dan menentukan apakah kasus pasien dapat ditangani di FKTP atau harus dirujuk ke FKRTL.
4. Jika kasus pasien harus dirujuk, dokter di FKTP akan menuliskan surat rujukan.
5. Peserta membawa surat rujukan ke FKRTL yang dituju.

Surat rujukan BPJS harus memuat informasi:

• Nama peserta
• Nomor kartu BPJS
• Jenis rujukan (rujukan vertikal atau horizontal)
• Diagnosis
• Tujuan rujukan
• Nama FKTP perujuk
• Nama FKRTL yang dituju
• Tanggal rujukan

Jenis Rujukan

Dalam sistem rujukan BPJS Kesehatan, terdapat dua jenis rujukan, yaitu rujukan horizontal dan rujukan vertikal. 

Rujukan horizontal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap.

Rujukan vertikal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan, dapat dilakukan dari tingkat pelayanan yang lebih rendah ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya.

Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi dilakukan apabila:

1. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau subspesialistik;
2. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan.

Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan pelayanan yang lebih rendah dilakukan apabila:

1. Permasalahan kesehatan pasien dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya;
2. Kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedua lebih baik dalam menangani pasien tersebut;
3. Pasien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah dan untuk alasan kemudahan, efisiensi dan pelayanan jangka panjang; dan/atau perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan sarana, prasarana, peralatan dan/atau ketenagaan.

Berdasarkan ketentuan BPJS Kesehatan, surat rujukan BPJS berlaku selama 3 bulan atau 90 hari setelah surat tersebut diterbitkan. Artinya, peserta BPJS Kesehatan yang telah mendapatkan surat rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) harus berobat ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) dalam jangka waktu 3 bulan tersebut. Surat rujukan hanya berlaku untuk satu kali kunjungan ke FKRTL. Hal ini berarti peserta BPJS Kesehatan hanya dapat menggunakan surat rujukan tersebut untuk satu kali berobat saja.

Pengecualian Dari Sistem Rujukan

Berikut adalah beberapa pengecualian dari sistem rujukan BPJS:

1. Pasien dalam kondisi gawat darurat dapat langsung dirujuk ke FKRTL tanpa harus melalui FKTP.
2. Pasien yang memiliki kekhususan permasalahan, seperti pasien dengan penyakit kronis atau pasien dengan kondisi geografis yang sulit diakses, dapat dirujuk langsung ke FKRTL tanpa harus melalui FKTP.
3. Pasien yang menjalani pemeriksaan penunjang, seperti pemeriksaan laboratorium atau radiologi, dapat dirujuk ke FKRTL tanpa harus melalui FKTP.

Sistem rujukan BPJS bertujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dan efisiensi pembiayaan. Dengan sistem rujukan, pasien dapat mendapatkan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan dan biaya pengobatannya dapat ditanggung oleh BPJS Kesehatan.