Rekam medis elektronik saat ini wajib digunakan oleh seluruh faskes di Indonesia, tak terkecuali klinik. Rekam medis yang saat ini berlaku di seluruh faskes dapat berupa rekam medis rawat jalan, rekam medis rawat inap, maupun rekam medis gawat darurat. Masing-masing jenis rekam medis tersebut berisi formulir berbeda yang memiliki fungsinya masing-masing.
Rekam medis merupakan bagian penting dari pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan kepada pasien di klinik. Oleh karena itu, form rekam medis harus disusun dan diisi dengan baik dan benar. Berikut penjelasan mengenai isi formulir pada masing-masing jenis rekam medis.
Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
Rekam medis ini diperuntukan bagi pasien rawat jalan dan memiliki fungsi untuk merekam terjadinya transaksi pelayanan yang dilakukan di unit rawat jalan. Formulir rekam medis rawat jalan ini mencakup:
- Identitas pasien.
- Tanggal dan waktu pemeriksaan.
- Hasil anamnesis, yang mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
- Diagnosa dokter.
- Rencana penatalaksanaan.
- Pengobatan dan/atau tindakan.
- Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.
- Rekam asuhan keperawatan.
- Nama dan tanda tangan dokter.
- Copy formulir resep.
Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Rekam medis rawat inap adalah rekam medis yang diberikan bagi pasien rawat inap. Fungsi rekam medis ini adalah untuk merekam terjadinya transaksi pelayanan pada unit rawat inap. Isi formulir rekam medis rawat inap mencakup data-data berikut:
- Data identitas pasien.
- Tanggal dan waktu perawatan.
- Hasil anamnesis.
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
- Diagnosis dokter.
- Rencana penatalaksanaan.
- Pengobatan atau tindakan.
- Persetujuan tindakan.
- Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
- Ringkasan pulang (discharge summary).
- Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan.
- Pelayanan lain yang diberikan.
- Copy formulir resep.
Formulir Rekam Medis Unit Gawat Darurat (UGD)
Selain rekam medis rawat jalan dan rawat inap, terdapat juga rekam medis UGD. Rekam medis UGD ini diperuntukan bagi pasien gawat darurat yang fungsinya untuk merekam terjadinya transaksi pelayanan yang dilakukan di unit gawat darurat. Formulir rekam medis UGD dapat mencakup:
- Identitas pasien.
- Kondisi pasien saat tiba di faskes.
- Identitas pengantar pasien.
- Tanggal dan waktu.
- Hasil anamnesis.
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
- Diagnosis dokter.
- Pengobatan atau tindakan lain.
- Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan unit gawat darurat.
- Nama dan tandatangan dokter atau tenaga kesehatan.
- Sarana transportasi yang akan digunakan pasien untuk pindah ke sarana pelayanan kesehatan lain.
- Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.
- Copy formulir resep .
Dari formulir-formulir rekam medis di atas, sangat dibutuhkan sistem yang dapat memudahkan pengisian, pengolahan, dan pencarian informasi medis menjadi lebih mudah, cepat, dan akurat. Sistem yang dapat menjadi pilihan terbaik bagi klinik adalah sistem rekam medis elektronik yang dikembangkan untuk menunjang manajemen klinik sehingga memberikan dampak positif bagi kualitas pelayanan kesehatan.
Mengapa Rekam Medis Elektronik?
RME menawarkan sejumlah keunggulan dibanding rekam medis konvensional. Melalui penggunaan sistem elektronik, dokumen data pasien dan hasil pemeriksaan medis tercatat secara lebih efisien dan terorganisir dengan keamanan data yang terjamin sesuai standar internasional. Selain itu, penggunaan RME dapat mempercepat layanan yang diberikan kepada pasien sehingga meningkatkan efisiensi pada proses administrasi dan kinerja faskes secara keseluruhan. Pada intinya penggunaan RME membawa kemudahan bagi pasien dan fasilitas kesehatan, termasuk klinik.
Gunakan eClinic untuk Klinik Anda
Keunggulan dan manfaat yang ditawarkan oleh RME dapat diperoleh oleh klinik Anda tanpa harus mengembangkan sistem atau aplikasi. Anda dapat memilih eClinic sebagai software penyedia RME yang telah berpengalaman dalam mengembangkan dan memberikan layanan terbaik RME dan sistem informasi manajemen (SIM) klinik dengan harga yang terjangkau. eClinic merupakan penyedia sistem informasi manajemen klinik terpercaya yang dapat membantu pengelolaan klinik Anda dengan berbagai keunggulan yang mendukung digitalisasi pada klinik Anda seperti: mendukung koneksi dengan aplikasi pasien, penggunaan rekam medis elektronik, terintegrasi dengan BPJS Kesehatan dan SATUSEHAT, serta sudah terdaftar di PSE Kominfo.
