Keamanan Berkas Rekam Medis merupakan hal yang perlu diperhatikan, akses terhadap rekam medis perlu diatur secara mendetail melalui SOP rekam medis. Yang tersirat dari SOP Rekam Medis ini mencakup tempat, waktu, langkah, syarat, dan pihak yang diizinkan untuk mengakses rekam medis.
Dengan diaplikasikannya dan dilaksanakannya SOP yang jelas terhadap rekam medis, berkas rekam medis akan tersimpan dengan aman, rapi, dan mudah untuk di-maintenance. Keamanan Informasi di dalamnya pun akan terjaga ketat, sehingga tidak akan disalahgunakan pihak tak bertanggung jawab.
Apa itu SOP?
Sebelum mengetahui SOP akses rekam medis, mari pahami terlebih dahulu apa itu SOP. SOP adalah singkatan dari Standard Operating Procedure yang merupakan salah satu modal paling penting bagi organisasi untuk mengendalikan keputusan. Dalam bahasa Indonesia, SOP berarti Standar Prosedur Operasional. SOP merupakan serangkaian instruksi atau langkah-langkah yang harus diikuti dalam menjalankan dan menyelesaikan suatu tugas atau pekerjaan. SOP biasanya berbentuk dokumen tertulis yang menjelaskan apa yang harus dilakukan, bagaimana melakukannya, kapan melakukannya, di mana melakukannya, dan siapa yang melakukannya. Keberadaan SOP dalam sebuah organisasi adalah sebuah keharusan. Standar ini harus dimiliki setiap instansi sebagai panduan agar setiap kegiatan dapat berjalan dengan baik, benar, dan lancar. Perancangan dan penggunaan SOP bertujuan untuk:
- Memperjelas alur tugas, wewenang serta tanggung jawab setiap unit kerja.
- Memudahkan proses pemberian tugas serta tanggung jawab kepada pegawai yang menjalankan.
- Memudahkan proses pengontrolan setiap proses kerja.
- Memudahkan proses pemahaman staf secara sistematis dan general.
- Memudahkan dan mengetahui terjadinya kegagalan, tidak efektif proses kerja, serta kemungkinan terjadinya penyalahgunaan kewenangan pegawai.
Jika disimpulkan, SOP merupakan dokumen acuan yang memuat berbagai instruksi yang berhubungan dengan tata cara pelaksanaan setiap kegiatan, termasuk syarat, tempat, waktu, dan siapa yang melaksanakannya.
Apa itu SOP Rekam Medis?
Rekam medis adalah dokumen berisi catatan dan data tentang kondisi kesehatan pasien, pengobatan yang telah diberikan, dan hasil pemeriksaan. SOP Rekam Medis adalah dokumen yang berisi serangkaian instruksi atau langkah-langkah yang harus diikuti dalam pengelolaan rekam medis. SOP Rekam Medis penting untuk memastikan bahwa pengelolaan rekam medis dilakukan dengan konsisten, aman, dan efektif. Umumnya
Rekam medis adalah dokumen yang berisi catatan dan data tentang kondisi kesehatan pasien, pengobatan yang telah diberikan, dan hasil pemeriksaan. Rekam medis harus dikelola dengan baik agar dapat memberikan manfaat yang maksimal bagi pasien, tenaga kesehatan, dan institusi kesehatan.
SOP Rekam Medis adalah dokumen yang berisi serangkaian instruksi atau langkah-langkah yang harus diikuti dalam pengelolaan rekam medis. SOP Rekam Medis penting untuk memastikan bahwa pengelolaan rekam medis dilakukan dengan konsisten, aman, dan efektif.
Berikut adalah contoh SOP Pencatatan Rekam Medis:
- Petugas rekam medis menerima pasien baru.
- Petugas rekam medis membuat rekam medis baru.
- Petugas rekam medis mengecek identitas pasien.
- Petugas rekam medis mencatat data pasien, termasuk identitas, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan hasil pemeriksaan penunjang.
- Petugas rekam medis meminta tanda tangan pasien atau walinya.
- Petugas rekam medis menyimpan rekam medis di rak penyimpanan.
Berikut adalah contoh SOP Penyerahan Rekam Medis:
- Petugas rekam medis menerima permintaan rekam medis dari tenaga kesehatan.
- Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan persyaratan permintaan rekam medis.
- Petugas rekam medis menandatangani tanda terima permintaan rekam medis.
- Petugas rekam medis menyerahkan rekam medis ke tenaga kesehatan yang membutuhkan.
- Petugas rekam medis menerima rekam medis kembali dari tenaga kesehatan.
- Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan rekam medis.
- Petugas rekam medis menyimpan rekam medis kembali di rak penyimpanan.
Pada pelaksanaannya, setiap fasilitas pelayanan kesehatan memiliki kebijakan dan standar tersendiri dalam menetapkan sebuah SOP yang mengatur tentang akses, peminjaman, dan pengembalian rekam medis. Namun, umumnya SOP akses rekam medis adalah sebagai berikut:
SOP Akses Rekam Medis untuk Pihak Internal
- Peminjam menghubungi petugas rekam medis untuk meminjam status rekam medis
- Petugas menulis pada buku peminjaman status rekam medis
- Petugas meletakan tracer pada map RM yang diambil
- Waktu peminjaman 1×24 jam
- Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari fasilitas pelayanan kesehatan
SOP Akses Rekam Medis untuk Pihak Internal
- Pihak eksternal yang dapat mengakses rekam medis dalam hal:
- untuk ranah kepentingan kesehatan pasien
- memenuhi permintaan aparatur penegak hukum atas perintah pengadilan
- permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
- permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
- untuk tujuan kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien
- Petugas rekam medis menulis pada buku peminjaman rekam medis.
- Peminjaman hanya pada lingkungan fasilitas kesehatan.
- Peminjaman dapat dilakukan selama jam kerja.
- Rekam medis harus dikembalikan sesuai batas waktu yang ditetapkan di awal.
SOP Rekam Medis Elektronik
Pada dasarnya, SOP rekam medis elektronik umumnya tidak memiliki perbedaan yang signifikan dengan rekam medis konvensional (dari segi akses maupun proses pencatatan). Walaupun begitu, penyimpanan rekam medis yang elektronik memiliki banyak keunggulan dibandingkan dengan penyimpanan rekam medis yang konvensional. Keunggulan-keunggulan tersebut dapat meningkatkan efisiensi, akurasi, keamanan, ketersediaan, dan interoperabilitas rekam medis.
Sebelum memutuskan untuk menggunakan rekam medis elektronik, salah satu hal paling krusial untuk diperhatikan setiap fasilitas kesehatan adalah jaminan keamanan data. Setiap klinik harus dapat memastikan bahwa aplikasi yang digunakan telah terdaftar dalam sistem PSE Kominfo. eClinic adalah SIM Klinik yang telah terdaftar dalam sistem PSE Kominfo sejak 2021. eClinic merupakan SIM Klinik terpercaya yang dapat membantu pengelolaan klinik Anda dengan berbagai keunggulan yang mendukung digitalisasi pada klinik Anda seperti: mendukung koneksi dengan aplikasi pasien, penggunaan rekam medis elektronik, dan terintegrasi dengan BPJS Kesehatan dan SATUSEHAT. Klik di sini untuk mencoba eClinic secara GRATIS.
